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  • Nom et adresse du lieu de l'accident
  • Indiquez de façon détaillées les circonstances de l'accident ( Travail sur une machine, manutention, etc... )
  • Indiquez de façon détaillées comment c'est produit l'accident ( glissade, heure, etc... )
  • Indiquez l'endroit du corps qui à été atteinte ( yeux, tête ou cou, mains, membres supérieur, tronc, pieds, membre inférieurs, sièges internes ) en précisant s'il y a lieu droite ou gauche.
  • Précisez s'il s'agit de contusion, plaie, lumbago, entorse, fracture, brûlure, piqûre, présence d'un corps étranger, lésions multiples, autres ( à préciser).
  • CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie
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