HiddenE-mail Votre demande* Demande de congé Arret de travail Accident du travail Demande de remboursement Sécurité et EPI Question administrative Question à Mr Berthelot Transmettre une idée Du* JJ slash MM slash AAAA Au* JJ slash MM slash AAAA Commentaire*Question*Votre idée*JOINDRE l' ARRET DE TRAVAIL Cerfa Volet 3 ( Employeur )* Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 128 MB. Description / contexte du remboursement* Montant de la facture* Facture de remboursement* Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 128 MB. Transmettre un document Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 128 MB. Merci de me commander Chaussure de sécurité Lunette de protection Casque anti bruit chantier Gants Votre pointure Date de l'accident* MM slash JJ slash AAAA Heure de l'accident* : Heures Minutes Lieu de l'accident*Nom et adresse du lieu de l'accident Précisions complémentaire sur le lieu de l'accident et/ou sur le temps* Lieu de travail habituel Lieu de travail occasionnel Lieu du repas Au cours du trajet entre le domicile et le lieu de travail Au cours du trajet entre le travail et le du repas Au cours d'un déplacement pour l'employeur Activité de la victime lors de l'accident*Indiquez de façon détaillées les circonstances de l'accident ( Travail sur une machine, manutention, etc... ) Nature de l'accident*Indiquez de façon détaillées comment c'est produit l'accident ( glissade, heure, etc... ) Objet dont le contact a blessé la vicimeSiège des lésionsIndiquez l'endroit du corps qui à été atteinte ( yeux, tête ou cou, mains, membres supérieur, tronc, pieds, membre inférieurs, sièges internes ) en précisant s'il y a lieu droite ou gauche.Nature des lésions*Précisez s'il s'agit de contusion, plaie, lumbago, entorse, fracture, brûlure, piqûre, présence d'un corps étranger, lésions multiples, autres ( à préciser).La victime a été transportée à : L'accident a-t-il fait d'autre(s) victime(s) ?* oui non Un rapport de police a-t-il été établi ?* oui non Par qui* Conséquences* Sans arrêt de travail Avec arrêt de travail L'accident a-t-il été constaté par un témoin ?* oui non Nom et prénom du témoin Adresse du témoinL'accident a-t-il été causé pars un tiers ?* oui non Nom et adresse du tiers*Société d'assurance du tiers* Adresse de votre CPAM*CPAM : Caisse Primaire d'Assurance MaladiePolice d'assurance du tiers ( facultatif mais préférable ) Déclaration certifié exact* Je certifié l'exactitude de ma déclaration Nom* Prénom Nom Votre e-mail* Signature
