Rh E-mail Votre demande*Demande de congéArret de travailAccident du travailDemande de remboursementSécurité et EPIQuestion administrativeQuestion à Mr BerthelotTransmettre une idéeMise à jour de vos informations personnelInventaire / Etat des lieux véhiculesNom* Prénom Nom Votre adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Votre email* Votre téléphone*Du* Format de date :JJ slash MM slash AAAA Au* Format de date :JJ slash MM slash AAAA Commentaire*Question*Votre idée*JOINDRE l' ARRET DE TRAVAIL Cerfa Volet 3 ( Employeur )* Déposer les fichiers ici ou Description / contexte du remboursement*Montant de la facture*Facture de remboursement* Déposer les fichiers ici ou Transmettre un document Déposer les fichiers ici ou Merci de me commander Chaussure de sécurité Lunette de protection Casque anti bruit chantier Gants Votre pointureDate de l'accident* Format de date :MM slash JJ slash AAAA Heure de l'accident* : HH MM Lieu de l'accident* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Précisions complémentaire sur le lieu de l'accident et/ou sur le temps* Lieu de travail habituel Lieu de travail occasionnel Lieu du repas Au cours du trajet entre le domicile et le lieu de travail Au cours du trajet entre le travail et le du repas Au cours d'un déplacement pour l'employeur Activité de la victime lors de l'accident*Indiquez de façon détaillées les circonstances de l'accident ( Travail sur une machine, manutention, etc... ) Nature de l'accident*Indiquez de façon détaillées comment c'est produit l'accident ( glissade, heure, etc... ) Objet dont le contact a blessé la vicimeSiège des lésionsIndiquez l'endroit du corps qui à été atteinte ( yeux, tête ou cou, mains, membres supérieur, tronc, pieds, membre inférieurs, sièges internes ) en précisant s'il y a lieu droite ou gauche.Nature des lésions*Précisez s'il s'agit de contusion, plaie, lumbago, entorse, fracture, brûlure, piqûre, présence d'un corps étranger, lésions multiples, autres ( à préciser).La victime a été transportée à :L'accident a-t-il fait d'autre(s) victime(s) ?*ouinonUn rapport de police a-t-il été établi ?*ouinonPar qui*Conséquences*Sans arrêt de travailAvec arrêt de travailL'accident a-t-il été constaté par un témoin ?*ouinonNom et prénom du témoinAdresse du témoinL'accident a-t-il été causé pars un tiers ?*ouinonNom et adresse du tiers*Société d'assurance du tiers*Adresse de votre CPAM*CPAM : Caisse Primaire d'Assurance MaladiePolice d'assurance du tiers ( facultatif mais préférable )Déclaration certifié exact*Je certifié l'exactitude de ma déclarationSignatureKilométrage*Permis de conduire Recto*Permis de conduire verso*Vidéo*Photo extérieur 3/4 avant côté passager*Photo extérieur 3/4 avant côté conducteur*Photo extérieur 3/4 côté conducteur*Photo extérieur 3/4 arrière côté conducteur*Photo extérieur 3/4 arrière côté passager*Photo extérieur 3/4 côté passager*Photo intérieur habitacle côté passager*Photo intérieur vue porte arrière*Photo intérieur vue porte latérale*Note / Remarque sur le véhicule*Inventaire matériel*Signaturephoto
